Stationäre Leistungen Krankenkasse
Die stationären Heilbehandlungstarife umfassen zumeist folgende Leistungsbereiche:
Unterbringung, Verpflegung und Behandlung im Krankenhaus werden als allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet. Als Regelleistungen
gelten dabei der allgemeine Pflegesatz, der besondere Pflegesatz, Sonderentgelte, gesondert berechnete Leistungen eines Belegarztes,
die Kosten der Beleghebamme sowie des Entbindungspflegers.
Als Wahlleistungen gelten einerseits die Behandlung durch einen liquidationsberechtigten Arzt, andererseits die Unterbringung in
einem Ein- oder Zweibettzimmer, da diese Leistungen nicht als allgemeine Krankenhausleistungen gelten. Die beiden Wahlleistungen
können zusammen erbracht werden.
Der Leistungsumfang kann hinsichtlich der Unterbringung im Einbett- und/oder Zweibettzimmer mit oder ohne Arztwahl unterschiedlich
geregelt sein. Einige Versicherer bieten Tarife mit einer Wahlmöglichkeit zwischen Ein- und Zweibettzimmerunterbringung. Überwiegend
sehen die Versicherer jedoch unterschiedliche Tarife mit getrennten Leistungen und Beiträgen vor. Bei einem Vergleich ist deshalb
darauf zu achten, auf welchen Leistungsumfang tatsächlich Anspruch besteht.
Neben dem Unterkunftszuschlag werden tarifabhängig oftmals auch die Zuschläge für Verpflegung, Sanitärzelle, Telefonanschluss sowie
Fernsehgerät oder Internetanschluss erstattet.
Wahlärztliche und belegärztliche Leistungen sind erstattungsfähig, wenn die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen
deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren Bemessungsgrundsätzen entsprechen. Erstattungsfähig sind auch über den
Höchstsätzen der Gebührenordnung liegende Aufwendungen, die durch krankheits- bzw. befundbedingte Erschwernisse begründet und nach
den Bemessungskriterien der Gebührenordnung angemessen sind.
Die Krankentransportkosten werden normalerweise für Hin- und Rücktransporte im Krankenwagen zum und vom nächstgelegenen Krankenhaus
erstattet, teilweise für Transporte bis zu 100 Kilometer Entfernung. Bei Transporten mit Rettungshubschraubern sind die Kosten bis
zum Krankenhaus eingeschlossen.
Krankenrücktransport und Rettungsflug aus dem Ausland sind teilweise als Leistung vorgesehen, soweit die Rückreisekosten diejenigen
für eine gesunde Person übersteigen. Grundsätzlich erstattet zwar jede Gesellschaft die Kosten eines medizinisch notwendigen
Krankentransportes, jedoch ergeben sich bei Transporten aus dem Ausland einige Unterschiede. Teilweise ist der Versicherungsschutz
über Ergänzungstarife oder über eine Auslandsreisekrankenversicherung zu erreichen. Desgleichen ergeben sich Leistungsunterschiede
bei der Kostenerstattung von Taxenbeförderungen.
Bei stationären Kuren leisten die meisten Versicherer einen Zuschuss zur Unterbringung und Verpflegung. Zumeist ist die Vereinbarung
von Zusatztarifen als Kurkostentarife erforderlich, um entsprechende Leistungsansprüche zu erhalten. Ferner ist die Höhe der
Erstattungssätze und die Zahl der Kuren in bestimmten Zeiträumen unterschiedlich geregelt.
Die Leistung für stationäre Vorsorgeuntersuchungen ist in einigen wenigen Tarifen in bestimmten Grenzen mitversichert.
Diese Leistung wird nur bei vorheriger schriftlicher Zusage erbracht.
Die Kostenerstattung für stationäre Behandlungen in
gemischten Anstalten ist damit abhängig von der vor Behandlungsbeginn durch den Versicherer gegebenen Kostenübernahme. Gemischte
Anstalten sind Krankenanstalten, die auch Kuren und Sanatoriumsbehandlungen durchführen oder Rekonvaleszenten aufnehmen.
Die Versicherer leisten bei medizinischer Notwendigkeit, teilweise vorbehaltlich einer Entscheidung im Einzelfall oder in besonderen
Fällen und in akuten Notfällen oder unter Umständen gar nicht. Deshalb ist auch hier eine vorherige Absprache mit dem Versicherer
zu empfehlen, damit keine Missverständnisse entstehen.
Bei gezielten Behandlungen im Ausland werden die Kosten nur nach vorheriger Genehmigung übernommen, und zwar innerhalb von Europa
teils in unbegrenzter Höhe, teils bis zu den Höchstsätzen der Gebührenordnungen oder nur für einen befristeten Zeitraum. Es geht
dabei um Behandlungen und Operationen bei Krankheiten und Gebrechen, die in der Bundesrepublik Deutschland mit neuartigen
Behandlungsmethoden oder wegen fehlender Erfahrung noch nicht ausgeführt werden können. Eine vorherige Absprache mit dem Versicherer
ist erforderlich.
Eine Leistung des Versicherers für die stationäre Pflege ist in aller Regel nur durch die Vereinbarung von Zusatztarifen möglich.
Leistungen der Beleghebamme werden im Rahmen der dafür vorgesehenen Gebührenordnung übernommen.
Bei einer ambulanten Entbindung wird meist eine Pauschale von z.B. 1.000 EUR gezahlt. Diese Pauschale wird nicht auf den
tariflichen Selbstbehalt angerechnet.
Die medizinische Notwendigkeit liegt nach Auffassung des BGH vor, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und
wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Wann diese
Voraussetzung erfüllt ist, kann im Einzelfall sehr fraglich sein. Im Zweifel muss ein Sachverständiger hierzu Auskunft geben. Der
Versicherungsnehmer muss beweisen, dass die Behandlung medizinisch notwendig war.
Hinweis
Ob eine stationäre Heilbehandlung medizinisch notwendig ist, kann beispielsweise bei Gewichtsreduktion wegen
Übergewicht/Fettleibigkeit/Adipositas strittig sein. Es stellt sich die Frage, ob Übergewicht eine Krankheit oder ein Risikofaktor
ist, und inwieweit Nulldiäten hinsichtlich eines dauerhaften Heilerfolges und der Erziehung des Patienten zu richtigem Essverhalten
tatsächlich die richtige Therapieform darstellt. Heute wird im Regelfall bei Nulldiät die wissenschaftliche Anerkennung verweigert.
Auch bei stationärer Heilbehandlung aufgrund von Tuberkulose, Geisteskrankheiten sowie bei Behandlung von Rheumakranken in
speziellen Rheumakliniken ist die vorherige Verständigung mit dem Versicherer angebracht.
Schönheitsoperationen mit stationärem Aufenthalt werden teils nur bei einem vorausgegangenen Unfall übernommen, teils hängt die
Entscheidung der Kostenübernahme vom Einzelfall ab. Außerdem muss die medizinische Notwendigkeit gegeben sein. Die meisten
Versicherer leisten deshalb nur für den Fall der Wiederherstellungschirurgie nach einem Unfall.