Ambulante Leistungen Krankenkasse
Ambulante Heilbehandlungstarife beinhalten eine ganze Reihe von Einzelleistungen, wie die nachfolgenden Beispiele zeigen.
Arztbehandlungen bestehen aus ärztlichen Beratungen, Besuchen, Untersuchungen, Sonderleistungen, Wegegebühren, Operationen oder
Hebammenhilfe.
Zu den Heilpraktikerbehandlungen zählen Beratungen, Besuche, Untersuchungen, Sonderleistungen und Wegegebühren, soweit diese im
Gebührenverzeichnis für Heilpraktiker (GebüH) aufgeführt sind. Die Kostenerstattung für Heilpraktikerbehandlung ist auf Methoden und
Heilmittel beschränkt, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben wie die Schulmedizin, außer wenn keine
schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen (§ 4 Abs. 6). Insbesondere in diesem Leistungsbereich ist vor
Vertragsabschluss möglichst eine Nachfrage beim Versicherer zu halten, wenn auf entsprechende Therapieformen besonderer Wert gelegt
wird. Der Leistungsumfang der Tarife und Versicherer ist hier besonders unterschiedlich geregelt und den Bedingungen nicht immer zu
entnehmen. So fallen die Erstattungen beispielsweise für Eigenblutbehandlungsarten, Akupunktur, Akupressur, Eigenharninjektion,
Atemtherapie, Pflanzenmedikamente, homöopathische Arzneien, Ozontherapien usw. sehr unterschiedlich weitgehend aus.
Das Heilpraktikerhonorar wird grundsätzlich innerhalb des Gebührenverzeichnisses für Heilpraktiker erstattet. Nur wenige
Versicherer erkennen auch höhere Honorarrechnungen an.
Praxis-Tipp
Vor Vertragsabschluss und vor Behandlungsbeginn sollten Sie die Leistungsinhalte beim Versicherer erfragen und mit ihm unter
Schilderung näherer Umstände Leistungsverhandlungen führen.
Transporte und Fahrten
bis zum nächsten erreichbaren Arzt und Fahrten zum und vom nächsten erreichbaren zuständigen Arzt sind bei
Gehunfähigkeit versichert sowie zur Erstversorgung nach einem Unfall bzw. Notfall.
Röntgen-, Radium-, Isotopen-Diagnostik und -Therapie sind Bestandteile des Leistungsumfangs.
Heilmittel sind z. B. Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, Licht-Wärme- und sonstige physikalische Behandlungen,
elektrische Heilbehandlung, Heilgymnastik. Sanitäre Bedarfsartikel und Heilapparate wie Massagegeräte, Heizkissen,
Bestrahlungslampen, Fieberthermometer, Blutdruckmessgeräte sind oft ebenso wenig erstattungsfähig wie Anwendungen außerhalb der
physikalischen Medizin und Inhalationen.
Leistungen eines Masseurs, des Masseurs und medizinischen Bademeisters oder des Krankengymnasten werden erstattet,
soweit sie im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet wurden.
Leistungen eines Logopäden werden übernommen, soweit die Vergütungen im Rahmen der in Deutschland üblichen Preise berechnet wurden.
Als üblich gelten dabei Vergütungen bis zu den vom Bundesminister des Innern festgelegten beihilfefähigen Höchstbeträgen.
Zu den Hilfsmitteln zählen Brillen, Kontaktlinsen, Bandagen, orthopädische Schuhe und Einlagen, künstliche Glieder und Prothesen,
Gummistrümpfe, Hörgeräte, Krankenfahrstühle, künstlicher Kehlkopf, Stützapparate, Kunstaugen usw. Bei den Hilfsmitteln werden
Kosten einschließlich Brillenfassungen in unterschiedlicher Höhe übernommen. Der Leistungsbereich erstreckt sich hierfür auf bis
zu 250 EUR, differenziert nach der einfachen Ausführung oder der einmaligen Leistung innerhalb eines Jahres oder der mehrmaligen
Leistung bei Bruch oder Verlust. Große Hilfsmittel werden teilweise nur alle drei Jahre finanziert, wie z.B. Krankenfahrstühle
oder Hörgeräte (Ersatzbatterien und Ladegeräte für Hör- und Sprechgeräte werden zumeist nicht erstattet).
Hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlung ergibt sich bei den meisten Versicherern eine Einschränkung des Leistungsumfangs
auf 20 Sitzungen im Versicherungsjahr. Nach vorheriger Absprache mit dem Versicherer können teilweise darüber hinausgehende
Leistungen erbracht werden. Einige Versicherer sehen auch eine Staffelung der Kostenübernahme vor, z.B.
bei bis zu 30 Sitzungen zu 100 Prozent,
von der 31. Sitzung an zu 80 Prozent,
von der 61. Sitzung an zu 70 Prozent,
soweit die Gebühren im Rahmen der Höchstsätze der amtlichen deutschen Gebührenordnung für Ärzte liegen und deren
Bemessungsgrundsätzen entsprechen.
Praxis-Tipp
Erkundigungen und Absprachen mit dem Versicherer bereits vor Behandlungsbeginn ersparen oft unliebsame Überraschungen. Sehen Sie
sich die §§ 4 und 5 der Tarifbedingungen an!
Vorsorgeuntersuchungen werden von einigen Versicherern nur im GKV-Leistungsrahmen bezahlt, andere schließen auch durchaus
Check-up-Untersuchungen in Spezialinstituten mit ein. Teilweise ist die vorherige Zustimmung des Versicherers erforderlich, zum
Teil sind die Leistungserbringer vertraglich an das Krankenkasse-Unternehmen gebunden. Typischerweise werden folgende Vorsorgeuntersuchungen
übernommen:
Zur Früherkennung von Krebserkrankungen bei Frauen und Männern,
Zur Früherkennung von Herz- und Kreislauferkrankungen,
Zur Früherkennung von Nierenerkrankungen und Zuckerkrankheit,
Zur Sicherung der normalen körperlichen und geistigen Entwicklung von Kindern.
Zum Leistungsumfang gehören Schutzimpfungen, die von der Ständigen Impfkommission des zuständigen Bundesinstituts allein in
Abhängigkeit von Alter und Geschlecht für alle empfohlen werden, also z.B. unabhängig von Beruf, Reisen oder Freizeitgewohnheiten.
Hausentbindungen, Leistungen der Hebamme bzw. des Entbindungspflegers werden bedingungsgemäß i.d.R. übernommen, soweit die
Gebühren im Rahmen der dafür geltenden amtlichen deutschen Gebührenordnung liegen.
Als Arzneimittel können allopathische und homöopathische Medikamente angesehen werden. Zu den Arznei- und Verbandmitteln werden
übereinstimmend Nähr- und Entfettungsmittel, Stärkungspräparate, kosmetische, vorbeugende, Regenerations- und Desinfektionsmittel
ebenso wenig gezählt wie Weine, Mineralwasser, Tee, Badezusätze, Geheimmittel, Diät- und Säuglingskost usw.
Ambulante Kurkosten müssen mehrheitlich über spezielle Kurkostentarife besonders vereinbart werden. In einigen
Tarifen sind sie allerdings enthalten.
Ambulante häusliche Pflegekosten sind ebenfalls über separate und spezielle Tarife in Form von Tagegeldzahlungen oder
Kostenübernahmen zu versichern. In einigen Tarifen ist diese Leistung enthalten. Die Kostenübernahme richtet sich dann nach
den ärztlichen Anweisungen an die Pflegekraft, wie z.B. Injektionen, Verband- und Katheterwechsel.
Managed Care bedeutet Gesundheitsmanagement beim PKV-Unternehmen in Form von Expertentelefonauskunft, Gesundheitstelefon,
Hilfestellung bei der Arztsuche, Benennen von Adressen und Telefonnummern von Behandlern und Kliniken, Zusendung von
Behandlungsleitlinien und Informationsmaterial für bestimmte Erkrankungen. Außerdem werden Terminvereinbarungen mit Behandlern,
Vermittlung von OP-Plätzen und Terminen, Patientenbegleitung über Ärztenetzwerke, die Einholung von Zweitmeinungen oder auch
24-Stunden-Notruf-Service bei Auslandsaufenthalten angeboten. Das Serviceangebot reicht bis hin zur Planung von
Krankenhausaufenthalten in Zusammenarbeit mit bestimmten Kooperationspartnern des jeweiligen Krankenkasse Unternehmens.
Die Leistungszusage der meisten Versicherer ist auf die Höchstsätze der Gebührenordnung der Ärzte (GOÄ) beschränkt.
Überschreiten Arzthonorare die Höchstsätze, so hat der Versicherte bei Tarifen ohne Begrenzung auf den Gebührenrahmen
grundsätzlich Anspruch auf die Erstattung überschreitender Honorare. Voraussetzung hierfür ist allerdings, dass die abweichende
Honorarvereinbarung zwischen Arzt und Patient rechtswirksam und die Honorarforderung angemessen ist. Unangemessene
Honorarforderungen hat der Patient nicht zu begleichen und somit sein Krankenversicherer auch nicht zu erstatten.
Die Rückführung aus dem Ausland beinhaltet die Mehrkostenübernahme des medizinisch notwendigen Rücktransports wegen Krankheit oder
Unfallfolgen an den Heimatwohnsitz oder in das von dort aus nächste erreichbare und geeignete Krankenhaus.
Bei einem Todesfall im Ausland werden sowohl Beisetzung im Ausland als auch Überführung an den Heimatwohnsitz aus dem
Ausland i.d.R. mit bis zu 10.000 EUR übernommen.